Wat wil je doorgeven?
*
Adreswijziging / verhuizing
Nieuwe / andere auto of motorfiets
Ik heb een andere wijziging
Je gegevens
Bedrijfsnaam
indien van toepassing
Geslacht
*
Man
Vrouw
Voornaam
*
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Gegevens huidige auto of motorfiets
Merk
*
oud
Kenteken
*
oud
Gegevens nieuwe auto of motorfiets
Merk
*
Type
*
Kenteken
*
nieuw
Meldcode
*
laatste 4 cijfers chassisnr.
Gewenste dekking
Basisdekking
*
WA
WA Beperkt Casco
WA Volledig Casco (allrisk)
Aanvullingen
Laten zoals het is
Ongevallen in- of opzittindenverzekering
Schade in- of opzittendenverzekering
SOS Hulpverlening
Wij zorgen dat beide voertuigen op de dag van inruil verzekerd zijn
Moet de oude auto of motorfiets na de dag van inruil nog (tijdelijk) verzekerd blijven?
*
Ja
Nee
Ingangsdatum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Je huidige of oude adres
Oude adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Je nieuwe adres
Nieuw adres
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Soort pand
*
huur
koop
Onderwerp
*
Vertel ons je wijziging
*
Aanvullende opmerking
*
Verzenden
Should be Empty: